一人親方　東京　　東京都　東名建設部会　東京　千葉　神奈川　静岡　埼玉　山梨　長野　愛知の建設業の一人親方特別加入労災は東名建設部会におまかせください一人親方　東京　東京都　東名建設部会　東京都　神奈川　千葉　埼玉　静岡　山梨　長野　愛知
　 　　　
各項目にご入力の上(※必須項目は必ずご入力ください)確認ページの送信ボタンを押してください。
一人親方特別加入の際に必要な料金等をメール・FAX・電話にて連絡させていただきます。　 　　　　　申込日：
資料のご請求の場合はパンフレット等一式をご指定のご住所に送付させていただきます。
 
　　　　　＜ご加入時の必要書類について＞
　　　　　　　　厚生労働省からの依頼により、本人確認書類の提出を徹底しております。  
 　　　　　　　 お申込の際に下記の書類をFAXまたはメールに添付（写真・PDFファイル等）の上ご提出願います。
　　　　　　　　　【顔写真付き身分証明書】マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等のいずれか１点
　　　　　　　　　【顔写真無し身分証明書】健康保険・国民健康保険等の被保険者証、国民年金手帳、住民票等のいずれか２点
　　　　　　　　　【ＦＡＸ】０６−６４６８−０７８８　　【メール】boss@konohana.or.jp
　　　　　　　　※お申込後、ご入金いただいても身分証明書の提出が無い場合はご加入いただけません。 
　　　　　　　　　提出が無い場合、ご入金いただいた保険料につきましては振込手数料を差し引いた上でご返金となります。
 
( ※ 印の付いた項目は必須です。必ずご記入ください。)
東名建設部会/一人親方特別加入資料請求・加入お申込専用フォーム
東京都・神奈川県・千葉県・埼玉県・静岡県・山梨県・長野県・愛知県に居住地がある一人親方様
お名前
※ 氏　名
※ ふりがな
生年月日
※ 生年月日 　●(例:1980.10.11)
ご住所
※ 郵便番号 　●(例:123-4567)
※ 都道府県
※ 市町村
※ 建物名/
部屋No等
ご連絡先 ● 半角英数字でご入力ください。
　　　※Gmailなどフリーメールをご使用の場合、当会からのメールが迷惑メールフォルダに
　　　　 振り分けられる事がありますので、ご注意ください
※ E-mail
※ 電話番号
FAX番号
給付基礎日額
*
加入希望日
※ 年月日
屋号・業種 ● 屋号がない場合は「なし」とご入力ください。
● 業種(例えば、大工・左官等)なるべく詳しくご入力ください。
● 業種(機械設計など建設の作業を伴わない業務は建設業には該当しません)
※ 屋　号
※ 業　種 （例：大工・左官等）
特定業務 ● 特定業種に従事した期間がある場合は事前に健康診断が必要になります。
● 健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
● 該当がない場合は該当なしをご選択ください。(健康診断は不要です)
※ 特定業種
東日本大震災復興の
除染作業について
※
ご質問その他 ● 申請時に健康診断が必要かどうか不明な場合は、その旨を備考欄にご入力ください。
● 氏名変更の方は(旧)氏名を備考欄にご記入ください。
お問合せ内容をご入力ください。
備考欄
まとめ先会社 ● 一人親方様を一括加入される場合はまとめ先会社についてご入力ください。
会社名
ご住所
電話番号
FAX番号
担当者名
労働保険加入証明書 ● 事前FAXご希望の場合は必ずFAX番号をご入力ください。
※
最終チェック ● 入力内容に間違いはございませんか?


　　

ご注意点
● 虚偽の内容が判明した場合は当会の会則に基づき脱退手続きを行います。